Valoraciones de Bibliografía

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TEMA

Accesos vasculares

El estudio intraoperatorio con eco-döppler puede aumentar la permeabilidad de los accesos vasculares para hemodiálisis

Post sobre Accesos vasculares, enviado el 8/08/2012 por Dr. Gaspar Mestres Alomar


Se trata de un artículo publicado recientemente, en el que se estudian varios factores físicos y mediante ultrasonidos intraoperatorios durante la realización de fí­stulas arteriovenosas, y su valor pronóstico en la permeabilidad a un mes de las mismas.
La conclusión es que el eco-döppler (velocidades final-diastólicas superiores a 24.5cm/s) arteriales es el mejor factor predictor de permeabilidad de la fí­stula, si bien la exploración física (thrill al finalizar la intervención) ofrece resultados muy similares exigiendo un esfuerzo mucho menor.

Aquí tenéis la referencia y el resumen:

Mestres G, Fontseré N, García-Madrid C, Campelos P, Maduell F, Riambau V. Intra-operative factors predicting 1-month arteriovenous fistula thrombosis. J Vasc Access. 2012;13:193-7.

Y aquí tenéis el abstract:
PURPOSE: The aim of this study is to determine clinical and ultrasound intra-operative factors related to 1-month autogenous arteriovenous fistula (AVF) thrombosis in end-stage renal failure patients.

METHODS: A prospective study was designed, including AVF performed between October 2009 and May 2010. Patient characteristics and intra-operative measurements (clinical and ultrasound findings in both artery and vein: diameters, peak-systolic, end-diastolic and mean velocities, flow and resistance index) were recorded. At 1-month follow-up, AVF primary patency was analyzed. Stepwise logistic regression and ROC curves of the resulting test were used.

RESULTS: 111 autogenous end-to-side AVF (44 radiocephalic, 45 brachiocephalic, 22 brachiobasilic) in 101 patients were performed. One-month primary patency rate was 84.7%. Intra-operative absence of bruit following skin closure could predict 1-month AVF thrombosis (70.6% sensitivity and 80.9% specificity, better than absence of thrill: 35.3% and 87.2%). However, logistic regression identified intra-operative end-diastolic velocity in the proximal feeding artery after AVF creation (EDV) as the best independent predictor of 1-month AVF thrombosis (OR=1.072, 95%CI 1.036-1.109; 76.5% sensitivity and 84.0% specificity for EDV<24.5 cm/s). This is a slight improvement on isolated clinical findings, but nevertheless a low positive predictive value (46.4%) is attained. CONCLUSIONS: Prediction of AVF thrombosis with intra-operative ultrasound measurements (proximal artery EDV under 24.5 cm/s) can slightly improve isolated clinical findings, helping to establish an intra-operative criterion to review AVF and increase surgical efficiency, assuming a relatively low positive predictive value.

TEMA

Eco-döppler

Revisión sobre la Claudicometría

Post sobre Eco-döppler, enviado el 23/12/2012 por Dr. Jose María Escribano Ferrer


Apreciados colegas

Una vez más me han encargado que dedique algún tiempo a la revisión crítica de artículos publicados que tengan relación con nuestros laboratorios de diagnóstico vascular no invasivo.

El doctor Nicolás Allegue, una persona mucho mejor preparada que yo para este menester, me acompañará en estas revisiones periódicas.

Pues bien, para esta primera entrega voy a saltarme el compromiso de revisar los artí­culos del último trimestre y os voy a hablar de un tema aparentemente poco atractivo, posiblemente menospreciado… y precisamente por ello de máximo interés para mi!

LA CLAUDICOMETRÍA 

Empiezo por las recomendaciones de la guía: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease. Journal of the American College of ardiology, Volume 47, Issue 6, 21 March 2006, Pages e1-e192

2.5.4. Treadmill Exercise Testing With and Without ABI Assessments and 6-Minute Walk Test:

RECOMMENDATIONS

Class I

1. Exercise treadmill tests are recommended to provide the most objective evidence of the magnitude of the functional limitation of claudication and to measure the response to therapy. (Level of Evidence: B)
2. A standardized exercise protocol (either fixed or graded) with a motorized treadmill should be used to ensure reproducibility of measurements of pain-free walking distance and maximal walking distance.(Level of Evidence: B)
3. Exercise treadmill tests with measurement of preexercise and postexercise ABI values are recommended to provide diagnostic data useful in differentiating arterial claudication from nonarterial claudication (“pseudoclaudication”). (Level of Evidence: B)
4. Exercise treadmill tests should be performed in individuals with claudication who are to undergo exercise training (lower extremity PAD rehabilitation) so as to determine functional capacity, assess nonvascular exercise limitations, and demonstrate the safety of exercise. (Level of Evidence: B)

Class IIb

A 6-minute walk test may be reasonable to provide an objective assessment of the functional limitation of claudication and response to therapy in elderly individuals or others not amenable to treadmill testing. (Level of Evidence: B)

The treadmill test should

[record the time of onset of leg symptoms, laterality and specific muscle group(s) involved, the presence of associated coronary ischemic symptoms, and the total walking time].Patients should be asked to walk to their maximally tolerated claudication symptom to most accurately define peak walking time during treadmill exercise, because failure to do so may lead to underestimation of the true peak walking capacity of the patient. Exercise should be stopped when mandated by symptoms or if objective signs of myocardial ischemia are observed

Por otra parte, la Guí­a ACCF/AHA/ACR/SCAI/SIR/SVM/SVN/SVS del 2010 Performance measures for adults with peripheral artery disease”. Journal of Vascular Surgery, Volume 52, Issue 6, December 2010, Pages 1616-1652. 

Nos dice que la claudicometría es difí­cil de implementar y que -aunque interesante-, hay otros test que deben ser realizados con mayor prioridad.

[Exercise treadmilltesting can assist clinicians in the evaluation of the functional status of PAD patients. A decrease in the postexercise ankle pressures can confirm a diagnosis of PAD in symptomatic patients who have a normal ABI at rest. In addition, exercise treadmill testing allows quantification of a patients baseline and/or postprocedure functional limitation or improvement. Despite the potential benefits of this procedure, the writing committee agreed both that this measure would be dificult to implement and that there were other measures with higher priority; thus, we decided not to include this measure”.

¿Cuál es el problema con la claudicometría?…. ¿equipos muy caros?… ¿precisa de un personal altamente cualificado para su realización?… ¿es muy time consuming?….¿es simplemente un test de mierda?

Nueva y más brillante -si cabe- luz sobre el tema:

Treadmill Testing for Evaluation of Claudication: Comparison of Constant-load and Graded-exercise Tests. Eur J Vasc Endovasc Surg 14, 238-243 (1997)

Conclusions: For the assessment of the ACD in patients with severe claudication the C-test would seem to be more suitable than the G-test.

Reliability of treadmill testing in peripheral arterial disease: A meta-regression analysis. J Vasc Surg 2009;50:322-9

Conclusion: Treadmill assessment has the highest reliability when using a G-protocol together with the ACD as the primary outcome measure

Abreviaturas:

ACD: the absolute claudication distance (maximum distance terminated by pain).Tests
ICD: distance at which pain first occurs.
C-test: Constant-load treadmill test.
G- test: Graded-exercise treadmill test.

En definitiva: Dos modalidades de test y dos parámetros a medir. Obviamente cada laboratorio utiliza el que le parece y los trabajos publicados hacen lo propio.

Podríamos resumir en lo siguiente:
Test clásico: C-test: Caminar a una velocidad y pendiente constantes: 3km/h y 12% pendiente.
El problema de este test es que es mal tolerado en pacientes con isquemias severas
En los años 70 los cardiólogos desarrollaron el G-test, más tarde adaptado para los pacientes con isquemia de miembros inferiores:
G-Test: La velocidad sigue constante, pero la pendiente se va incrementando progresivamente cada dos/tres minutos. Existen varios protocolos del mismo. Los más usados son el de Hiatt y el de Gardner
Los parámetros a medir son dos: ICD (Distancia a la que aparece el dolor) y ACD (distancia de claudicación)

¿y que hacemos?…. Que opción es la mejor? ¿qué ventajas tiene una sobre la otra?
Hay consenso en que la medida más reproducible es la distancia de claudicación (ACD) por encima de la medida de la distancia a la que aparece el dolor… lo que no quiere decir que sea la distancia a la que el paciente claudica habitualmente. Quiere decir que si queremos un parámetro que nos sirva para evaluar la progresión del paciente, esa es la distancia de claudicación. No obstante el informe ideal deberí­a incluir ambos parámetros.
¿Y en cuanto al tipo de test? Parece que el G-test es más reproducible
Está claro, pero… ¿cual de ellos?… vaya… ¿ seguimos con el C-test?

En fin , with this and a cake, until tomorrow at eight

Resumen bibliográfico: eco-contrastes y su utilidad en Angiología y Cirugía Vascular

Post sobre Eco-döppler, enviado el 26/04/2011 por Dr. Juan Fontcuberta García


Os dejo aquí un link que muestra un resumen bibliográfico de los últimos tres años respecto a las utilidades del ecocontraste en diferentes áreas de la angiologí­a y cirugía vascular. Espero que os sea de utilidad.

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